DERNIER JOUR DE TRAVAIL : CAS GÉNÉRAL. Si vous êtes salarié et que vous êtes victime d’un accident du travail, votre employeur doit obligatoirement établir une déclaration d’accident du travail et l’envoyer à votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Déclare sur l’honneur que mon dernier jour de travail est le2: — — /— — /— — — — J’ai également un ou plusieurs employeurs hors CESU. Ce simulateur vous permet de personnaliser le modèle d'attestation sur l'honneur. Plusieurs situations nécessitent de remplir une attestation de garde d’enfants. Fait le /___/___/_____/, à _____ Signature de l’assuré : La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement … Le droit de retrait est prévu dans l’article L4131 du Code du Travail. Puis faites parvenir le formulaire à l'une de nos antennes. De plus, si vous faites rédiger l’attestation par une tierce personne, vous vous exposez à des poursuites. Dans le cas où le défunt était encore salarié, chômeur indemnisé, préretraité ou invalide, la CPAM peut verser aux ayants-droits, un capital décès représentant trois fois le dernier salaire mensuel du défunt soumis à cotisations*. Formulaire de demande de Complémentaire santé solidaire - CSS (cerfa n°12504*09) CPAM. Démarche pour un étudiant. Le salarié doit donc effectuer autant de photocopies qu’il a d’employeurs différents. 0000186133 00000 n 0000137176 00000 n Formulaire … Attestation de salaire - Forum Maladie & Santé au Travail Si par exemple vous avez travaillé jusqu'au 10 juillet 2019, vous devez indiquer une date de dernier jour travaillé au 10 juillet 2019. Arrêt de travail pour raison de santé (pour maladie ou accident). Attestation sur l'honneur - Modèle de lettre - service-public.fr